با افزایش پیچیدگی سیستم های مراقبت های بهداشتی و افزایش تعداد بیماران، رسیدگی به این موضوع بسیار مهم است. این مقاله راهبردهای موثری را برای جلوگیری از خطاهای پزشکی به منظور ارائه بهترین مراقبت ممکن برای بیماران شما شناسایی می کند.
تعریف خطاهای پزشکی و انواع خطاها در تنظیمات بهداشت و درمان
خطاهای پزشکی به عنوان حوادث نامطلوب قابل پیشگیری یا اشتباهاتی که در حین ارائه خدمات مراقبت های بهداشتی رخ می دهد، تعریف می شود. این خطاها می توانند اشکال مختلفی داشته باشند:
- Near Miss: اتفاقی است که می توانست به بیمار آسیب برساند اما قبل از وقوع از آن جلوگیری شد. این حوادث می تواند به عنوان فرصت های یادگیری ارزشمند برای شناسایی زمینه های بهبود و جلوگیری از خطاهای آینده باشد.
- خطاهای دارویی: اشتباهات دارویی شامل تجویز، توزیع یا تجویز نادرست داروها است. این می تواند شامل اشتباه دارو، دوز، مسیر، زمان یا اشتباهات بیمار باشد.
- خطاهای تشخیصی: خطاهای تشخیصی به تشخیص های از دست رفته، تاخیری یا نادرست اشاره دارد. این خطاها می تواند ناشی از تفسیر نادرست نتایج آزمایش، عدم سفارش آزمایش های مناسب یا عدم توجه به همه تشخیص های احتمالی باشد.
- خطاهای جراحی: خطاهای جراحی در طول روش های جراحی رخ می دهد و می تواند شامل جراحی در محل اشتباه، جراحی بیمار اشتباه، عمل جراحی اشتباه، یا نگه داشتن ناخواسته یک جسم خارجی باشد.
- خطاهای ارتباطی: خطاهای ارتباطی زمانی اتفاق می افتد که تبادل اطلاعات بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی یا بین ارائه دهندگان و بیماران دچار اختلال شود. این می تواند منجر به سوء تفاهم، تفسیر نادرست، یا اطلاعات از دست رفته و در نتیجه آسیب به بیمار شود.
- خطاهای درمان: خطاهای درمانی شامل اجرای نادرست یک برنامه مراقبتی، مانند اجرای درمان اشتباه، تکنیک معیوب، یا عدم نظارت بر پاسخ بیمار به درمان است.
- خطاهای تجهیزات: خطاهای تجهیزات زمانی رخ می دهد که دستگاه ها یا تجهیزات پزشکی دچار نقص، سوء استفاده یا نگهداری نادرست شوند. این می تواند منجر به نتایج آزمایش نادرست، آسیب به بیمار یا تاخیر در مراقبت شود.
- خطاهای انتقال خون: اشتباهات انتقال خون شامل تجویز گروه خون یا فرآورده خونی اشتباه به بیمار است که می تواند باعث عوارض جانبی جدی یا حتی مرگ شود.
- عفونت های مرتبط با مراقبت های بهداشتی (HAI): HAI ها عفونت هایی هستند که بیماران در حین دریافت درمان برای سایر شرایط در یک محیط مراقبت های بهداشتی به آن مبتلا می شوند. این عفونت ها می تواند ناشی از عدم رعایت بهداشت دست، استریل ناکافی ابزارها یا سطوح آلوده باشد.
- سقوط بیمار: سقوط بیمار به حوادثی اطلاق می شود که در آن بیمار در حالی که در یک مرکز مراقبت بهداشتی است سقوط می کند که اغلب منجر به آسیب می شود. این سقوط ها می تواند ناشی از عوامل محیطی مانند لغزنده بودن کف یا نور ناکافی یا عوامل خاص بیمار مانند مشکلات حرکتی یا عوارض جانبی دارو باشد.
- خطاهای مستندسازی: اشتباهات اسنادی شامل نادرستی یا حذفیات در سوابق بیمار است که می تواند منجر به ارتباط نادرست بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی شود و بر مراقبت از بیمار تأثیر منفی بگذارد.
علل خطاهای پزشکی
عوامل متعددی می توانند در بروز خطاهای پزشکی نقش داشته باشند، از جمله آموزش ناکافی، ارتباطات ضعیف و سیستم های معیوب. آموزش ناکافی می تواند منجر به کمبود مهارت ها و دانش لازم برای انجام وظایف خود شود، در حالی که ارتباطات ضعیف می تواند منجر به سوء تفاهم و تفسیر نادرست از اطلاعات مهم شود.
سیستم‌های معیوب، مانند پرونده‌های سلامت الکترونیکی قدیمی یا ناکارآمد، می‌توانند با دشوار کردن دسترسی یا تفسیر دقیق داده‌های بیمار، در ایجاد خطا نقش داشته باشند.
بهترین راه برای جلوگیری از خطاهای پزشکی
اجرای فرهنگ ایمنی : امکانات مراقبت های بهداشتی باید فرهنگی را تقویت کنند که گزارش دهی و یادگیری از اشتباهات را تشویق کند. این شامل ایجاد محیطی است که در آن کارکنان احساس راحتی کنند و بدون ترس از مجازات درباره اشتباهات صحبت کنند و از این تجربیات برای بهبود مراقبت از بیمار استفاده کنند .
استانداردسازی رویه ها و پروتکل ها : کاهش تنوع و افزایش سازگاری در فرآیندهای مراقبت های بهداشتی می تواند به به حداقل رساندن خطاها کمک کند. با اجرای رویه ها و پروتکل های استاندارد، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی می توانند اطمینان حاصل کنند که بهترین شیوه ها به طور مداوم دنبال می شوند.
استفاده از فناوری: سوابق الکترونیکی سلامت و سیستم های پشتیبانی تصمیم می توانند دقت و کارایی را در تنظیمات مراقبت های بهداشتی بهبود بخشند. این فناوری ها می توانند به ارائه دهندگان کمک کنند تا به اطلاعات به روز بیمار دسترسی پیدا کنند، خطر خطاهای دارویی را کاهش دهند و از تصمیم گیری بالینی حمایت کنند.
تشویق مشارکت بیمار : بیماران باید تشویق شوند تا نقش فعالی در مراقبت از خود داشته باشند، زیرا این امر می تواند به جلوگیری از خطاها کمک کند. این شامل پرسیدن سوالات، ارائه تاریخچه پزشکی دقیق و درک برنامه درمانی آنها می شود.
نظارت بر جمعیت‌های آسیب‌پذیر : این شامل افرادی می‌شود که ممکن است به خوبی انگلیسی صحبت نکنند، بیمارانی که در اتاق‌های احتیاط تماس یا ایزوله هستند، یا افرادی که سواد سلامت پایینی دارند. مطالعات نشان داده است که این گروه ها در معرض خطر بالاتری برای متحمل شدن از عواقب یک خطای مضر پزشکی هستند.
راهبردهای موفق برای کاهش خطاهای پزشکی
نمونه‌هایی از برنامه‌های کاهش خطا موفق شامل اجرای سیستم‌های کامپیوتری ثبت سفارش پزشک (CPOE) است . آنها تدابیری در برابر موارد زیر دارند:
- تداخلات دارویی
- تداخلات دارویی و بیماری
- سن دارو (با مراجعه به دستورالعمل های دوز اطفال یا سالمندان)
استفاده از چک لیست قبل، حین و بعد از عمل جراحی با کاهش قابل توجه عوارض و مرگ و میر مرتبط است. در حالی که اینها فقط نمونه هایی هستند، راه های زیادی برای کمک به جلوگیری از خطاهای پزشکی وجود دارد.
نقش ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در پیشگیری از خطاهای پزشکی
ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، از جمله پزشکان، پرستاران و سایر کارکنان، نقش مهمی در پیشگیری از خطاهای پزشکی ایفا می کنند. آنها می توانند با شرکت در آموزش و آموزش مداوم، پیروی از پروتکل های استاندارد شده، و درگیر شدن در ارتباط آزاد با همکاران و بیماران، عملکرد خود را بهبود بخشند. به‌علاوه، ارائه‌دهندگان باید به بازخورد باز باشند و مایل باشند از اشتباهات برای بهبود مستمر مراقبت از بیمار درس بگیرند.
نتیجه گیری
کاهش خطاهای پزشکی یک مسئولیت مشترک بین ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی، بیماران و سیاست گذاران است. با همکاری و اجرای استراتژی‌های مبتنی بر شواهد، می‌توانیم امکانات مراقبت‌های بهداشتی ایمن‌تری ایجاد کنیم و نتایج بیماران را بهبود ببخشیم. اولویت بندی پیشگیری از خطاهای پزشکی و تعهد به پرورش فرهنگ ایمنی، یادگیری و بهبود مستمر ضروری است.
