ایمنی بیمار در اتاق عمل

در نشریه مهم To Err Is Human ، مؤسسه پزشکی توضیح می دهد که سالانه بین 44000 تا 98000 آمریکایی به دلیل خطاهای پزشکی جان خود را از دست می دهند. 

در این گزارش، نویسندگان ایمنی بیمار را به عنوان یک حوزه کلیدی که نیاز به بهبود در بیمارستان‌های امروزی دارد، برجسته می‌کنند. ایمنی بیمار در اتاق عمل یک نگرانی عمده برای پزشکان، بیمارستان ها و مراکز جراحی است.

پزشکان سرمایه گذاری آشکاری در ایمنی بیماران خود دارند و جراحان در نهایت مسئول تمام فعالیت هایی هستند که در طول یک عمل جراحی رخ می دهد.

بیمارستان ها و امکانات جراحی توسط بسیاری از سازمان های ملی که به طور خاص مسائل ایمنی بیمار را هنگام تعیین وضعیت اعتبارسنجی بررسی می کنند، بررسی می شوند. علاوه بر این، بحران قصور در کشور ما فقط سطح توجه به مسائل ایمنی در اتاق عمل را افزایش می دهد.

به دلیل ماهیت انتخابی عمل، حفظ ایمنی بیمار در حین عمل های زیبایی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. عارضه فلج عصب به دلیل موقعیت نامناسب یا سوختگی ناشی از کوتر الکتریکی به دلیل قرار دادن نادرست پد بووی می تواند هم برای جراح و هم برای بیمار مخرب باشد.

در محیط بیمارستان، بسیاری از موقعیت یابی و آماده سازی بیمار توسط پرستاران و کارکنان بیهوشی تکمیل می شود. اکنون که جراحان پلاستیک در حال انجام اقدامات زیبایی بیشتری در محیط های جراحی مبتنی بر مطب هستند، اهمیت درک دستورالعمل های ایمنی مناسب و مدیریت قبل از عمل موقعیت یابی بیمار به موضوع مهمی تبدیل می شود.

در این مقاله، چندین جنبه کلیدی ایمنی بیمار در اتاق عمل را مورد بحث قرار می دهیم. ملاحظات اساسی که جراحان باید قبل از هر عمل مجدداً بررسی کنند عبارتند از توجه به موقعیت بیمار، برخورد صحیح با الکتروکوتر، محافظت از قرنیه و مدیریت راه هوایی.

توجه به این مسائل قبل از عمل ممکن است از عوارضی که می تواند در دوره بعد از عمل به مشکلات مهمی تبدیل شود، جلوگیری کند.

موقعیت یابی بیمار

تعیین موقعیت بیمار قبل از شروع عمل یک عنصر اساسی در یک روش موفقیت آمیز است. موقعیت ضعیف بیمار می تواند منجر به یک روش چالش برانگیزتر شود و نتایج رضایت بخشی کمتری به همراه داشته باشد. هم متخصص بیهوشی و هم جراح باید در مورد وضعیت بیمار قبل از عمل توافق کنند.

در انجام این کار، تیم باید همیشه در نظر داشته باشد که بیماران بیهوش نمی توانند جراح را از موقعیت های در معرض خطر آگاه کنند. علاوه بر این، تیم باید بیماری‌های همراه پزشکی بیمار و محدودیت‌های آن‌ها در موقعیت‌یابی را در نظر بگیرد.

به عنوان مثال، بیماران مبتلا به پوکی استخوان شدید حتی پس از یک توهین حداقلی مانند غلتیدن از روی میز اتاق عمل به تخت، مستعد شکستگی استخوان هستند.

 همچنین، وضعیت دادن به بیماران چاق دشوارتر است، زیرا اندام های انتهایی آنها نمی تواند به همان درجه افراد لاغر حرکت کند و در صورت کشیده شدن، آسیب عصبی راحت تر به وجود می آید.

بیمارانی که تحت عملی قرار می گیرند که به زمان عمل طولانی نیاز دارد، در معرض خطر نکروز فشاری پوست و بافت زیرین قرار دارند. مطالعات نشان داده اند که فشار 70 میلی متر جیوه برای مدت 2 ساعت یا بیشتر می تواند منجر به ایسکمی غیر قابل برگشت بافت شود.

 نواحی به ویژه حساس شامل پوست روی پیشانی، تاج های ایلیاک و برجستگی های استخوانی در بازوها و پاها است.

 فوم “تخم مرغ” یا اسفنج های فوم مشابه که روی این نواحی و روی پاشنه پا در بیمار به پشت خوابیده قرار می گیرند می توانند به کاهش خطر آسیب کمک کنند. همچنین، بالا بردن دوره‌ای ناحیه در طول عمل باعث می‌شود مقدار بیشتری جریان خون داشته باشید.

آسیب عصب محیطی معمولاً یک عارضه قابل پیشگیری از وضعیت نامناسب بیمار است. اعصاب توسط یکی از دو مکانیسم آسیب می بینند: کشش یا فشرده سازی.

 اگر عصب بین دو نقطه ثابت کشیده شود، آسیب کششی رخ می دهد. آسیب فشاری عمدتاً به دلیل از دست دادن تون ماهیچه محافظ و فشار بین دو نقطه ثابت است. نتیجه نهایی یکسان است: ایسکمی عصبی مربوط به جریان خون ضعیف.

در حالی که بیماران بیدار معمولاً اثرات ایسکمی عصبی را احساس می کنند و موقعیت بدن را تنظیم می کنند، بیمار بیهوش نمی تواند چنین علائمی را حس کند یا به آنها پاسخ دهد.

سه درجه آسیب عصبی وجود دارد. اولین مورد نوروپراکسیس است که بهترین پیش آگهی را دارد. نوروپراکسیس پاسخی به فشرده سازی با تنها شواهد جزئی از دمیلیناسیون و بدون دژنراسیون آکسون است. بهبودی کامل طی 6 هفته بدون از دست دادن عملکرد باقی مانده انتظار می رود.

 سطح دوم آسیب عصبی، آکسونوتمزیس است، که زمانی رخ می دهد که آکسون ها در داخل یک غلاف عصبی که دست نخورده باقی می ماند، تخریب شوند.

 آکسون های دیستال تحلیل می روند و آکسون های پروگزیمال از غلاف عصبی دست نخورده برای هدایت بازسازی با سرعت 1 میلی متر در روز استفاده می کنند. عملکرد در ابتدا از بین می رود اما بسته به طول عصب می تواند در طی یک دوره چند ماهه تا یک ساله بازگردد.

 آخرین و شدیدترین آسیب عصبی نوروتمزیس است که منجر به اختلال در پوشش آکسون، غلاف و بافت همبند می شود. دژنراسیون آکسون دیستال اتفاق می افتد، اما بهبودی و بازسازی عصب کمتر است.

 نورومای دردناک می تواند به دلیل بازسازی آکسون نامنظم ایجاد شود. مداخله جراحی با برداشتن انتهای عصبی و تقریب مجدد ممکن است به بازیابی عملکرد کمک کند.

در مطالعه‌ای که توسط انجمن بیهوشی آمریکا انجام شد، آسیب عصبی ۱۵ درصد از دعاوی حقوقی را تشکیل می‌دهد و شایع‌ترین اعصاب آسیب‌دیده شامل شبکه بازویی، عصب اولنار و عصب رادیال است. این آسیب‌ها معمولاً دائمی نیستند  حتی از دست دادن موقت شبکه بازویی برای برخی از بیماران پس از یک عمل زیبایی انتخابی یک پیامد غیرقابل قبول است

آسیب چشم

آسیب چشم پس از بیهوشی عمومی نادر است اما می تواند منجر به عوارض جدی مانند اختلال بینایی شود. راث و همکاران به طور گذشته نگر گروهی متشکل از 60000 بیمار را در یک دوره 4 ساله مورد مطالعه قرار دادند و میزان آسیب چشمی را 0.06% دریافت کردند. 

شایع ترین نوع آسیب، ساییدگی قرنیه است و سایر آسیب ها شامل ورم ملتحمه، آسیب شیمیایی و کوری است. 

قرنیه به دلیل کاهش اشک ریزش در طول بیهوشی به راحتی ساییده می شود.

در صورت استفاده نادرست از ماسک‌های صورت یا دستکاری پرده‌های جراحی در حالی که چشم‌ها باز می‌مانند، خطر آسیب بیشتری وجود دارد.

به این دلایل، پلک ها را باید قبل از هر حرکتی پس از لوله گذاری، بسته و با چسب بسته نگه داشت. جراحی زیبایی صورت توانایی محافظت از چشم را از این طریق محدود می کند.

در متون در مورد مناسب ترین راه برای محافظت از چشم در حین جراحی صورت یا چشم اطلاعات کمی وجود دارد، اما محافظ قرنیه پلاستیکی که با روان کننده پوشانده شده و در زیر پلک ها قرار داده می شود، به نظر می رسد یک روش موثر و ایمن باشد.

با این حال، بسیاری از جراحان نگران هستند که محافظ‌های قرنیه آناتومی پلک را مخدوش می‌کنند و بنابراین از آنها در طول بلفاروپلاستی یا لیفت صورت استفاده نمی‌کنند. در صورتی که پلک ها را نمی توان چسباند و یا از آنها محافظت کرد، حداقل باید از روان کننده چشم استفاده شود. این مداخله ساده ممکن است به جلوگیری از ساییدگی قرنیه با بخیه یا بدتر از آن ترومای کره زمین کمک کند.

در برخی از پوزیشن ها، مانند حالت مستعد، می توان فشار قابل توجهی به چشم ها وارد کرد. اگر فشار روی چشم بیشتر از فشار وریدی باشد، خروج خون با مشکل مواجه شده و خونریزی شبکیه ممکن است. اگر فشار روی چشم بیشتر از فشار شریانی باشد، جریان خون اکسیژن دار متوقف می شود و ایسکمی شبکیه و کوری ایجاد می شود.

 اگرچه از دست دادن بینایی نادر است، اما این عارضه ویرانگر است و باید به هر قیمتی از آن اجتناب کرد. هیچ داده ای برای اثبات فایده آن وجود ندارد، اما بسیاری از جراحان پلاستیک در حال حاضر از عینک (Dupaco، Oceanside، CA) و بالش های مستعد (Orthopedic Systems، Union City، CA) برای محافظت از چشم ها و صورت در برابر فشارهای نامناسب در وضعیت مستعد استفاده می کنند. 

الکتروجراحی

الکتروسرجری استفاده از بووی یا الکتروکوتر را توصیف می کند. در جراحی الکتریکی، از الکترود برای ایجاد یک مدار و هدایت گرما به یک ناحیه متمرکز استفاده می شود. ژنراتور الکتریکی منبع الکترون و ولتاژ است.

مدار از ژنراتور، الکترود، بیمار و الکترود برگشتی بیمار تشکیل شده است.

 الکترون ها بر امپدانس بافت بیمار غلبه کرده و گرمای تولید شده توسط قلم الکترود را ایجاد می کنند. 

 در الکتروسرجری تک قطبی، الکترود برگشتی پد زمینی است که در جای دیگری روی بدن بیمار قرار می گیرد. در الکتروسرجری دوقطبی، الکترود برگشتی دومین شاخک پیکاپ است که در نتیجه جریان را در ناحیه مورد نظر متمرکز می کند و از عبور جریان از بدن بیمار جلوگیری می کند.

در طول سال ها، الکتروسرجری تکامل یافته است. در یک زمان، مدار به زمین توسط مسیری که کمترین مقاومت را روی بیمار داشت تکمیل می شد.

این باعث تقسیم جریان شد و امکان سوختگی متناوب را در مناطقی با کمترین مقاومت حتی زمانی که لنت‌های زمین در جای خود قرار داشتند را فراهم کرد.

با این حال، امروزه ژنراتورها مجهز به ژنراتورهای ایزوله هستند که مدار را در داخل واحد تکمیل می کنند. این ژنراتورهای ایزوله سوختگی محل جایگزین را از بین بردند اما هیچ کاری برای محافظت از سوختگی الکترود برگشتی در محل قرار دادن پد زمین انجام ندادند.

 در واقع، بین سال‌های 1996 و 1998، 628 مورد سوختگی پد زمین توسط سازمان غذا و دارو ثبت شد. 

تنها تفاوت بین الکترود فعال یا نوک بووی و الکترود زمین در اندازه و رسانایی است.

 جریان بالای نوک الکترود در بالشتک زمین در یک سطح بزرگتر پخش می شود و قدرت جریان را برای سوزاندن بیمار در محل برگشت از بین می برد.

با این حال، اگر تماس ضعیفی بین پد زمین و بیمار وجود داشته باشد، با تمرکز جریان بر روی سطح کوچک‌تر، سوختگی‌های شدیدی ایجاد می‌شود. حرکت ناخواسته پد یا قرار دادن نامناسب می تواند باعث سوختگی شدید در بیمار تحت یک روش ساده شود.

برای جلوگیری از این عارضه ویرانگر، پدهای اتصال به زمین باید در مناطقی بدون موهای زائد، برجستگی های استخوانی یا شکستگی چسب قرار داده شوند و باید به گونه ای اعمال شوند که اطمینان حاصل شود که کل پد ژل با بیمار در تماس است.

سوختگی همچنین می تواند در نتیجه قرار دادن ناخواسته یک الکترود فعال بر روی بدن بیمار رخ دهد. با قرار دادن دقیق نوک دستگاه در زمانی که از آن استفاده نمی شود، می توان از این امر جلوگیری کرد.

به عنوان مثال هرگز نباید نوک آن روی بدن بیمار باقی بماند زیرا فعال شدن تصادفی باعث آسیب سوختگی می شود. با پیروی از این دستورالعمل های ساده و توجه به الکترود فعال و همچنین قرار دادن و نظارت مناسب بر روی پد زمین، می توان سوختگی های ناخواسته را عملا از بین برد.

آسیب خراشیدگی داخل تراشه

ساییدگی و گلودرد پس از عملی که نیاز به لوله گذاری طولانی مدت داخل تراشه دارد، شایع است. اگرچه این مطمئناً تهدیدی برای زندگی نیست، اما برای ساعت ها تا روزها پس از عمل آزاردهنده است.

هیچ مطالعه ای وجود ندارد که توضیح دهد چرا برخی از بیماران از گلودرد رنج می برند و برخی دیگر نه. یک بررسی گذشته نگر از بیش از 7500 مورد، چندین عامل خطر مرتبط با گلودرد پس از عمل را شناسایی کرد.

این موارد شامل جنسیت زن، سن بین 30 تا 39 سال، جراحی در حفره دهان و اطراف گردن، استفاده از اکسید نیتروژن برای بیهوشی و طول مدت عمل بیش از 2 ساعت است.

 اگرچه برخی از این عوامل خطر اجتناب ناپذیر هستند، این مطالعه گروهی از بیماران در معرض خطر بالاتر را شناسایی می کند که باید به آنها هشدار داده شود یا به آنها گفته شود که انتظار کمی درد بعد از عمل را داشته باشند.

هیچ درمان یا رویکرد استانداردی وجود ندارد که میزان گلودرد پس از عمل را به حداقل برساند. برخی از اسپری لیدوکائین یا ژله قبل از عمل برای شستشوی لوله داخل تراشه استفاده می کنند.

حتی مطالعه ای وجود دارد که پر کردن کاف لوله را با 10 میلی لیتر سالین در مقابل 10 درصد لیدوکائین مقایسه می کند.

 محققان دریافتند که لیدوکائین در کاف تراشه باعث کاهش بروز و کاهش شدت گلودرد پس از عمل می شود. ¹² این مورد در حال حاضر به طور گسترده پذیرفته نشده است، اما یک منطقه جالب برای تحقیقات بیشتر است. در صورت مناسب بودن برای بیمار و روشی که انجام می شود، از راه هوایی ماسک حنجره (LMA) نیز می توان برای جلوگیری از گلودرد استفاده کرد.

عقاید پایانی

ایمنی و راحتی بیمار در اتاق عمل اهمیت فزاینده ای پیدا کرده است. عوارض قابل پیشگیری همیشه برای جراح نگران کننده است و فشار برای جلوگیری از عوارض در طی عمل های زیبایی انتخابی در حال حاضر بیشتر از همیشه است.

موقعیت ایمن و موثر بیمار می تواند از آسیب عصبی ناامیدکننده و درد عضلانی و مفاصل بعد از عمل جلوگیری کند. به طور سنتی، جراحان موقعیت بیمار را به کارکنان پرستاری و بیهوشی واگذار می کردند.

از آنجایی که مسئولیت عوارض بعد از عمل به دلیل موقعیت یابی نامناسب بیمار در نهایت بر عهده جراح است، او باید نقش فعالی داشته باشد و از دستورالعمل های اساسی در موقعیت یابی بیمار پیروی کند.

توجه به سر و گردن در طول عمل به دلیل خطر ایسکمی مخرب شبکیه، آسیب شبکه بازویی و آسیب به عروق مهره ضروری است. اگرچه آسیب چشم در حین جراحی غیر چشمی نادر است، اما باید یک عارضه قابل اجتناب باشد.

هیچ دستورالعمل دقیقی برای محافظت از قرنیه و کره زمین در برابر آسیب وجود ندارد. با این حال، معمولاً پذیرفته شده است که بستن چشم ها در صورت امکان به جلوگیری از آسیب کمک می کند.

علاوه بر این، محافظت از چشم‌ها در برابر فشار بیش از حد در حالت مستعد ممکن است به جلوگیری از عوارض شدید ایسکمی شبکیه و کوری کمک کند. در نهایت، با توجه هشیارانه به قرار دادن تجهیزات و استفاده صحیح از وسایل برقی باید از سوختگی های الکتریکی سهوی در اتاق عمل جلوگیری کرد.

توجه دقیق به ایمنی بیمار باید هدف شماره یک جراح باقی بماند. در نظر گرفتن بسیاری از مسائل ایمنی بیمار اجازه می دهد تا یک دوره قبل از عمل صاف باشد، در نتیجه تجربه جراحی زیبایی را بهبود می بخشد و در عین حال ایمنی بیمار را بهینه می کند.