این مقاله دلایلی را ارائه می‌کند که چرا ممکن است نیاز به ماندن در بیمارستان داشته باشید و راه‌هایی برای همکاری با ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود برای دریافت تأییدیه ارائه می‌دهد. همچنین شما را در مورد موارد مربوط به درخواست تجدید نظر و راه‌های مبارزه با بیمارستان راهنمایی می‌کند اگر بخواهند شما را ترک کنید.
چگونه طول مدت بستری در بیمارستان تعیین می شود
قبل از اینکه در بیمارستان بستری شوید، بستری شدن و هرگونه آزمایش، روش و درمان پیش‌بینی‌شده باید توسط پرداخت‌کننده شما تأیید شود – مانند یک شرکت بیمه یا یک پرداخت‌کننده عمومی مانند Medicare ، Medicaid ، Tricare، یا اداره کهنه‌کاران (VA).
برای تعیین اینکه چه چیزی را پوشش می دهند، پرداخت کنندگان به کدهای تشخیصی به نام کدهای ICD و کدهای روشی به نام کدهای CPT که آنچه را برای درمان یک بیماری تشخیص داده شده توصیف می کند، تکیه می کنند. در توضیحات گنجانده شده است میانگین مدت زمانی که برای انجام کارهایی که تحت آن کدها قرار می‌گیرند در بیمارستان نیاز دارید.
تعریف “متوسط” بر اساس آن چیزی است که یک بیمار بدون مسائل پزشکی اضافی باید به طور مناسب درمان شود.
بر اساس کدهایی که به شما اختصاص داده شده، پرداخت کننده موظف به پرداخت آن مبلغ است و نه بیشتر. به این ترتیب، اگر در بیمارستان بستری هستید و زمان شما تمام شده است، پرداخت کننده شما دیگر هزینه اقامت شما را پرداخت نخواهد کرد. بیمارستان باید شما را به خانه بفرستد، مگر اینکه پول نقد پرداخت کنید یا مجوز تمدید دریافت کنید.
دلایلی که ممکن است نیاز داشته باشید بیشتر بمانید
اگر بیمار “متوسط” نباشید و آماده ترخیص نباشید، مشکلات پیش می آید. از جمله دلایلی که ممکن است نیاز داشته باشید بیشتر بمانید:
- شما آنطور که انتظار می رود از عمل جراحی بهبود نمی یابند.
- شما دچار عفونت بیمارستانی یا سایر عوارض جراحی شده اید .
- یک خطای دارویی، واکنش دارویی، یا عوارض ناشی از بیهوشی وجود داشته است .
- شما مسن تر یا ضعیف هستید و نمی توانید با خیال راحت به خانه خود منتقل شوید.
- شما باید به یک مرکز پرستاری ماهر یا یک مرکز توانبخشی منتقل شوید، اما Medicare تا زمانی که حداقل سه روز در بیمارستان بستری شده باشید، هزینه ای را پرداخت نمی کند.
- کد تشخیص اولیه نادرست بود و شما به مراقبت بیشتری از آنچه نشان داده شد نیاز دارید.
در چنین مواردی، ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی شما می‌تواند با ارائه‌دهنده بیمه شما تماس گرفته و آنچه را که برای تأیید تمدید و هر نوع درمان دیگری که نیاز دارید، ارائه دهد.
در برخی موارد، بیمارستان به تنهایی این موضوع را تعیین می کند (مثلاً اگر یک عارضه بعد از عمل رخ دهد) و بدون اینکه شما از آن اطلاع داشته باشید، از ارائه دهنده بیمه شما تأییدیه می گیرد.
دلایلی که ممکن است شما را رد کنند
همچنین ممکن است عدم تمایل شما به ترک به هیچ وجه بر اساس وضعیت سلامتی شما نباشد. بلکه در مورد فقدان حمایت مراقبتی شما در خانه یا ترس از این است که ممکن است اتفاق مهمی بیفتد و بدون نظارت 24 ساعته بی توجه باشد.
یا شاید شما تنها هستید و از توجهی که در بیمارستان به شما می شود قدردانی می کنید. حقیقت این است که در بیشتر موارد، اینها دلایل کافی برای ماندن نیستند.
در چنین مواردی، می‌توانید با ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود کار کنید تا مشخص کنید که آیا پوششی برای یک کارمند بهداشتی در خانه، مراقبت‌های پرستاری در منزل، یک مرکز توانبخشی یا مراقبت کوتاه‌مدت پرستاری در منزل برای رفع این نیازها وجود دارد یا خیر.
نحوه درخواست تجدیدنظر برای ترخیص
هنگامی که تاریخ ترخیص به شما داده شد و شما و ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی تان موافقت کردید که باید اقامت خود را تمدید کنید، باید درخواست تجدید نظر به ارائه دهنده بیمه خود ارائه دهید.
مراحل درخواست تجدیدنظر از بیمارستانی به بیمارستان دیگر و از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت است. (تنها استثنا، Meidicare است که بدون توجه به اینکه در کجا زندگی می کنید یا در چه بیمارستانی بستری شده اید، فرآیند خاصی را دنبال می کند.)
برای شروع فرآیند تجدید نظر:
- خط‌مشی‌های بیمارستان را مرور کنید : مدارک پذیرش در بیمارستان شامل بیانیه‌ای از حقوق شما به همراه اطلاعات ترخیص و نحوه درخواست تجدیدنظر برای ترخیص است. اگر این مورد را به شما ارائه نکرد، از مدافع بیمار بیمارستان درخواست کنید .
- با QIO صحبت کنید : کارمند بیمارستان که وظیفه تجدید نظر را بر عهده دارد، افسر اطلاعات کیفیت (QIO) است. دولت فدرال الزامات سختگیرانه ای در مورد نحوه رسیدگی QIO به درخواست های ترخیص دارد. پس از ارسال درخواست تجدید نظر، انتظار داشته باشید که تصمیم را ظرف 24 ساعت دریافت کنید. 1
- حقوق خود را بشناسید : در بیشتر موارد، می توانید در روز ترخیص درخواست تجدید نظر کنید و تا ظهر روز بعد از دریافت اطلاعیه QIO در بیمارستان بدون مسئولیت مالی بمانید. بیمارستان نمی تواند شما را مجبور به ترک قبل از تصمیم گیری کند. 2
- با ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی خود کار کنید : جراح یا ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی می‌توانند مدارک لازم را ارائه دهند که تضمین می‌کند اقامت طولانی‌مدت در بیمارستان یک ضرورت پزشکی است.
- در مورد خط مشی “ترخیص ایمن” بپرسید : ترخیص ایمن به این معنی است که بیمار پس از ترخیص از مراقبت و حمایت مناسب برخوردار باشد. تعاریف دقیقی برای تعیین ایمن بودن ترخیص وجود دارد که می تواند به ارائه دهنده بیمه شما ارائه شود.
نحوه مبارزه با بیمارستان
هنگام مبارزه با ترخیص زودهنگام از بیمارستان، بیمه گر شما ممکن است تنها نگرانی شما نباشد. ممکن است مواردی وجود داشته باشد که بیمارستان اصرار کند که تمدید غیر ضروری است.
بیمارستان ممکن است دلیل پزشکی واقعی برای این داشته باشد یا به سادگی کمبود تخت داشته باشد. یا ممکن است یک اورژانس پزشکی مانند یک شیوع عفونی یا یک بلای طبیعی وجود داشته باشد که در آن آنها باید بیماران خاصی را بر سایرین اولویت دهند.
شرایط هر چه که باشد، ممکن است مجبور شوید با مدیر بیمارستان بجنگید. یکی از راه‌های انجام این کار، سیاست «ترخیص ایمن» بیمارستان است. مخصوصاً در مورد مدیکر، بیمارستان‌هایی که بیماران را خیلی زود مرخص می‌کنند، در صورتی که بیمار بلافاصله پس از آن مجدداً بستری شود، جریمه مالی می‌شوند. 3
با توجه به برنامه پذیرش و کاهش مجدد بیمارستان (HRRP) که تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه وضع شده است، در صورت پذیرش مجدد بیش از حد بیماران Medicaid، یک بیمارستان می تواند جریمه شود. این به عنوان بستری مجدد در بیمارستان یا اورژانس دیگر در طی 30 روز پس از ترخیص تعریف می شود. 4
تا به امروز، حکم HRPP فقط در مورد شرایط پزشکی زیر اعمال می شود، اگرچه موارد بیشتری پیشنهاد شده است: 4
- انفارکتوس حاد موکارد (سکته قلبی)
- بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)
- نارسایی قلبی
- ذات الریه
- جراحی بای پس عروق کرونر (CABG).
- آرتروپلاستی اولیه اولیه هیپ (تعویض مفصل ران)
- آرتروپلاستی اولیه اولیه زانو (تعویض زانو)
در حالی که همین دستورالعمل در مورد بیماران غیر مدیکر صدق نمی کند، اما به این معنا نیست که اگر بیمارستان بخواهد شما را ترک کنید، باید تسلیم شوید. کارهایی وجود دارد که می توانید به تنهایی یا با یک مدافع بیمار انجام دهید تا تصمیم را لغو کنید:
- بپرسید چرا در حال ترخیص هستید در حالی که وضعیت شما بهبود نیافته است. مثال بزن. گاهی اوقات، صحبت رو در رو با یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی یا مدیریت بیمارستان می تواند وخامت وضعیت شما را برجسته کند.
- درخواست نظر دوم یا مشاوره در بیمارستان با متخصص مربوطه.
- به کارکنان پرستاری وظیفه آنها برای حمایت از مراقبت شما را یادآوری کنید. در صورت نیاز، سوپروایزر پرستاری را درگیر کنید.
خلاصه
اگر احساس می کنید خیلی زود از بیمارستان مرخص می شوید، حق دارید درخواست تجدید نظر کنید.
اگرچه فرآیندهای تجدیدنظر متفاوتی وجود دارد، اما در نهایت به یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی نیاز دارید تا توضیح دهد که چرا اقامت طولانی مدت یک ضرورت پزشکی است. یک افسر اطلاعات با کیفیت یا یکی از کارکنان بیمارستان مشابه این درخواست را به بیمه گر شما ارسال می کند، که پاسخ آن باید ظرف 24 ساعت دریافت شود.
شما می توانید در روز ترخیص خود درخواست تجدید نظر کنید و به طور کلی تا ظهر روز بعد مسئولیتی در قبال هزینه های اضافی نخواهید داشت. پس از آن، اگر تصمیم به ماندن داشته باشید و درخواست تجدیدنظر رد شود، ممکن است مسئول باشید.
